Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 10.10.2013 N 960 "О внесении изменений в приказ Департамента здравоохранения города Москвы от 25.09.2012 N 1029"
ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ
ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ
ПРИКАЗ
от 10 октября 2013 г. № 960
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПРИКАЗ ДЕПАРТАМЕНТА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ГОРОДА МОСКВЫ ОТ 25.09.2012 № 1029
В целях реализации положений Федерального закона от 27.07.2010 № 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" об осуществлении межведомственного взаимодействия при предоставлении государственных услуг по лицензированию деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений приказываю:
1. Внести изменения в приказ Департамента здравоохранения города Москвы от 25.09.2012 № 1029 "Об утверждении форм документов, используемых Департаментом здравоохранения города Москвы в процессе лицензирования деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений":
1.1. Изложить приложения 1, 2, 3 к вышеуказанному приказу в редакции согласно приложениям 1, 2, 3 к настоящему приказу.
2. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя руководителя Департамента здравоохранения А.Ю. Абрамова.
И.о. руководителя Департамента
здравоохранения города Москвы
Н.Ф. Плавунов
Приложение 1
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 10 октября 2013 г. № 960
Приложение 1
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 25 сентября 2012 г. № 1029
Регистрационный номер: _________________ от _____________________________
(заполняется
лицензирующим В Департамент здравоохранения
органом) города Москвы
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ
ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ОБОРОТУ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ, ПСИХОТРОПНЫХ
ВЕЩЕСТВ И ИХ ПРЕКУРСОРОВ, КУЛЬТИВИРОВАНИЮ
НАРКОСОДЕРЖАЩИХ РАСТЕНИЙ
1. Организационно-правовая форма и
полное наименование юридического
лица
2. Сокращенное наименование
юридического лица (в случае, если
имеется)
3. Фирменное наименование
юридического лица (в случае, если
имеется)
4. Адрес места нахождения
юридического лица
5. Государственный регистрационный
номер записи о создании
юридического лица
6. Данные документа, подтверждающего Выдан ___________________________
факт внесения сведений о (орган, выдавший документ)
юридическом лице в единый Дата выдачи _____________________
государственный реестр юридических Бланк: серия ______ № ___________
лиц, с указанием адреса места Адрес ___________________________
нахождения органа, осуществившего
государственную регистрацию
7. Идентификационный номер
налогоплательщика
8. Данные документа о постановке Выдан ___________________________
соискателя лицензии на учет в (орган, выдавший документ)
налоговом органе Дата выдачи _____________________
Бланк: серия _________ № ________
9. Адрес(а) места осуществления _________________________________
лицензируемого вида деятельности. (адрес места осуществления
лицензируемого вида деятельности)
Перечень работ и услуг, _________________________________
составляющих деятельность по (Указать работы и услуги согласно
обороту наркотических средств, приложению к Положению о
психотропных веществ и их лицензировании деятельности по
прекурсоров, культивированию обороту наркотических средств,
наркосодержащих растений, которые психотропных веществ и их
соискатель лицензии намерен прекурсоров, культивированию
выполнять при осуществлении наркосодержащих растений,
деятельности по обороту утвержденному постановлением
наркотических средств, Правительства Российской
психотропных веществ и их Федерации от 22.12.2011 № 1085) -
прекурсоров, культивированию приложение к заявлению
наркосодержащих растений
(при выполнении работ (оказании
услуг), предусмотренных пунктами
2, 3, 11, 27, 28, 39, 43, 44, 55
приложения к Положению о
лицензировании деятельности по
обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений,
утвержденному постановлением
Правительства Российской Федерации
от 22.12.2011 № 1085, - с
указанием конкретных наркотических
средств и психотропных веществ,
внесенных в списки I-III перечня)
10. Сведения о документах, Реквизиты документов:
подтверждающих наличие у _________________________________
соискателя лицензии на праве
собственности или на ином законном
основании соответствующих
установленным требованиям и
необходимых для осуществления
деятельности по обороту
наркотических средств,
психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений
помещений, права на которые
зарегистрированы в Едином
государственном реестре прав на
недвижимое имущество и сделок с
ним
11. Сведения о наличии заключений Реквизиты заключения органов по
органа по контролю за оборотом контролю за оборотом
наркотических средств и наркотических средств и
психотропных веществ, психотропных веществ о
предусмотренных абзацем третьим соответствии объектов и
пункта 3 статьи 10 Федерального помещений, в которых
закона от 08.01.1998 № 3-ФЗ "О осуществляется деятельность,
наркотических средствах и связанная с оборотом
психотропных веществах" наркотических средств и
психотропных веществ,
установленным требованиям к
оснащению этих объектов и
помещений инженерно-техническими
средствами охраны:
_________________________________
(Указать № и дату выдачи
заключения, наименование
территориального органа
Федеральной службы по контролю за
оборотом наркотиков Российской
Федерации, выдавшего заключение)
12. Сведения о наличии заключений Реквизиты заключения органов по
органа по контролю за оборотом контролю за оборотом
наркотических средств и наркотических средств и
психотропных веществ, психотропных веществ об
предусмотренных абзацем пятым отсутствии у работников, которые
пункта 3 статьи 10 Федерального в соответствии со своими
закона от 08.01.1998 № 3-ФЗ "О служебными обязанностями должны
наркотических средствах и иметь доступ к наркотическим
психотропных веществах" средствам и психотропным
веществам, непогашенной или
неснятой судимости за
преступление средней тяжести,
тяжкое, особо тяжкое преступление
или преступление, связанное с
незаконным оборотом наркотических
средств, психотропных веществ, их
прекурсоров либо с незаконным
культивированием наркосодержащих
растений, в том числе за
преступление, совершенное за
пределами Российской Федерации:
_________________________________
(Указать № и дату выдачи
заключения, наименование
территориального органа
Федеральной службы по контролю за
оборотом наркотиков Российской
Федерации, выдавшего заключение)
13. Реквизиты документа,
подтверждающего факт уплаты
государственной пошлины за
предоставление лицензии
14. Номер телефона (в случае, если
имеется), адрес электронной почты
15. Информирование по вопросам <*> По электронной почте
лицензирования:
16. Форма получения лицензии <*> На бумажном носителе лично
<*> На бумажном носителе
направить заказным почтовым
отправлением с уведомлением о
вручении
<*> В форме электронного
документа
<*> Нужное указать
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого
юридического лица)
"__" ______ 20__ г. _________________
(Подпись)
М.П.
Приложение
к заявлению
Перечень работ и услуг, составляющих деятельность по обороту
наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений, которые
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица)
намерен осуществлять по адресу места осуществления деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений:
___________________________________________________________________________
(указывается для каждого места осуществления деятельности отдельно)
№ п/п Работы Примечание
1. Разработка новых наркотических средств и
психотропных веществ, внесенных в список
I перечня наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров,
подлежащих контролю в Российской
Федерации
2.* Производство наркотических средств и
психотропных веществ, внесенных в список
I перечня наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров,
подлежащих контролю в Российской
Федерации, в целях изготовления
аналитических (стандартных) образцов
3.* Изготовление аналитических (стандартных)
образцов наркотических средств и
психотропных веществ, внесенных в список
I перечня наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров,
подлежащих контролю в Российской
Федерации
4. Переработка наркотических средств и
психотропных веществ, внесенных в список
I перечня наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров,
подлежащих контролю в Российской
Федерации
5. Хранение наркотических средств и
психотропных веществ, внесенных в список
I перечня наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров,
подлежащих контролю в Российской
Федерации
6. Перевозка наркотических средств и
психотропных веществ, внесенных в список
I перечня наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров,
подлежащих контролю в Российской
Федерации
7. Реализация наркотических средств и
психотропных веществ, внесенных в список
I перечня наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров,
подлежащих контролю в Российской
Федерации
8. Отпуск (за исключением отпуска физическим
лицам) наркотических средств и
психотропных веществ, внесенных в список
I перечня наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров,
подлежащих контролю в Российской
Федерации
9. Распределение наркотических средств и
психотропных веществ, внесенных в список
I перечня наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров,
подлежащих контролю в Российской
Федерации
10. Приобретение наркотических средств и
психотропных веществ, внесенных в список
I перечня наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров,
подлежащих контролю в Российской
Федерации
11.* Использование наркотических средств и
психотропных веществ, внесенных в список
I перечня наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров,
подлежащих контролю в Российской
Федерации, в научных и учебных целях
12. Использование наркотических средств и
психотропных веществ, внесенных в список
I перечня наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров,
подлежащих контролю в Российской
Федерации, в экспертной деятельности
13. Уничтожение наркотических средств и
психотропных веществ, внесенных в список
I перечня наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров,
подлежащих контролю в Российской
Федерации
26. Разработка новых наркотических средств и
психотропных веществ, внесенных в список
II перечня наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров,
подлежащих контролю в Российской
Федерации
27.* Производство наркотических средств и
психотропных веществ, внесенных в список
II перечня наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров,
подлежащих контролю в Российской
Федерации
28.* Изготовление наркотических средств и
психотропных веществ, внесенных в список
II перечня наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров,
подлежащих контролю в Российской
Федерации
29. Переработка наркотических средств и
психотропных веществ, внесенных в список
II перечня наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров,
подлежащих контролю в Российской
Федерации
30. Хранение наркотических средств и
психотропных веществ, внесенных в список
II перечня наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров,
подлежащих контролю в Российской
Федерации
31. Перевозка наркотических средств и
психотропных веществ, внесенных в список
II перечня наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров,
подлежащих контролю в Российской
Федерации
32. Отпуск физическим лицам наркотических
средств и психотропных веществ, внесенных
в список II перечня наркотических
средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, подлежащих контролю в
Российской Федерации
33. Отпуск (за исключением отпуска физическим
лицам) наркотических средств и
психотропных веществ, внесенных в список
II перечня наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров,
подлежащих контролю в Российской
Федерации
34. Реализация наркотических средств и
психотропных веществ, внесенных в список
II перечня наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров,
подлежащих контролю в Российской
Федерации
35. Распределение наркотических средств и
психотропных веществ, внесенных в список
II перечня наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров,
подлежащих контролю в Российской
Федерации
36. Приобретение наркотических средств и
психотропных веществ, внесенных в список
II перечня наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров,
подлежащих контролю в Российской
Федерации
37. Использование наркотических средств и
психотропных веществ, внесенных в список
II перечня наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров,
подлежащих контролю в Российской
Федерации, в медицинских целях
38. Использование наркотических средств и
психотропных веществ, внесенных в список
II перечня наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров,
подлежащих контролю в Российской
Федерации, в ветеринарии
39.* Использование наркотических средств и
психотропных веществ, внесенных в список
II перечня наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров,
подлежащих контролю в Российской
Федерации, в научных и учебных целях
40. Использование наркотических средств и
психотропных веществ, внесенных в список
II перечня наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров,
подлежащих контролю в Российской
Федерации, в экспертной деятельности
41. Уничтожение наркотических средств и
психотропных веществ, внесенных в список
II перечня наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров,
подлежащих контролю в Российской
Федерации
42. Разработка новых психотропных веществ,
внесенных в список III перечня
наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, подлежащих
контролю в Российской Федерации
43.* Производство психотропных веществ,
внесенных в список III перечня
наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, подлежащих
контролю в Российской Федерации
44.* Изготовление психотропных веществ,
внесенных в список III перечня
наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, подлежащих
контролю в Российской Федерации
45. Переработка психотропных веществ,
внесенных в список III перечня
наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, подлежащих
контролю в Российской Федерации
46. Хранение психотропных веществ, внесенных
в список III перечня наркотических
средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, подлежащих контролю в
Российской Федерации
47. Перевозка психотропных веществ, внесенных
в список III перечня наркотических
средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, подлежащих контролю в
Российской Федерации
48. Отпуск физическим лицам психотропных
веществ, внесенных в список III перечня
наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, подлежащих
контролю в Российской Федерации
49. Отпуск (за исключением отпуска физическим
лицам) психотропных веществ, внесенных в
список III перечня наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров,
подлежащих контролю в Российской
Федерации
50. Реализация психотропных веществ,
внесенных в список III перечня
наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, подлежащих
контролю в Российской Федерации
51. Распределение психотропных веществ,
внесенных в список III перечня
наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, подлежащих
контролю в Российской Федерации
52. Приобретение психотропных веществ,
внесенных в список III перечня
наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, подлежащих
контролю в Российской Федерации
53. Использование психотропных веществ,
внесенных в список III перечня
наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, подлежащих
контролю в Российской Федерации, в
медицинских целях
54. Использование психотропных веществ,
внесенных в список III перечня
наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, подлежащих
контролю в Российской Федерации, в
ветеринарии
55.* Использование психотропных веществ,
внесенных в список III перечня
наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, подлежащих
контролю в Российской Федерации, в
научных и учебных целях
56. Использование психотропных веществ,
внесенных в список III перечня
наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, подлежащих
контролю в Российской Федерации, в
экспертной деятельности
57. Уничтожение психотропных веществ,
внесенных в список III перечня
наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, подлежащих
контролю в Российской Федерации
*указываются наименования конкретных наркотических средств и психотропных
веществ
___________________________________________________________________________
(ФИО руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица, иного лица, имеющего право действовать от имени этого
юридического лица)
_________________
(подпись)
М.П. "__" ______________ 20__ г.
Приложение
к заявлению о предоставлении лицензии
на осуществление деятельности
по обороту наркотических средств,
психотропных веществ
и их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии
___________________________________________________________________________
(наименование соискателя лицензии)
___________________________________________________________________________
представил в лицензирующий орган
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление
деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
№ Наименование документа Кол-во листов
п/п
1 Заявление*
2 Копии учредительных документов юридического лица,
засвидетельствованные в нотариальном порядке*
3 Документ, подтверждающий оплату государственной пошлины
за предоставление лицензирующим органом лицензии**
4 Копии документов, которые подтверждают наличие у
соискателя лицензии на праве собственности или на ином
законном основании соответствующих установленным
требованиям и необходимых для осуществления
деятельности по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений помещений, права на которые не
зарегистрированы в Едином государственном реестре прав
на недвижимое имущество и сделок с ним*
5 Копии документов, которые подтверждают наличие у
соискателя лицензии на праве собственности или на ином
законном основании соответствующих установленным
требованиям и необходимых для осуществления
деятельности по обороту наркотических средств и
психотропных веществ помещений, права на которые
зарегистрированы в Едином государственном реестре прав
на недвижимое имущество и сделок с ним**
6 Копии документов, которые подтверждают наличие у
соискателя лицензии на праве собственности или на ином
законном основании соответствующего установленным
требованиям и необходимого для осуществления
деятельности по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений оборудования*
7 Копия сертификата специалиста, подтверждающего
соответствующую профессиональную подготовку
руководителя юридического лица или руководителя
соответствующего подразделения юридического лица при
осуществлении оборота наркотических средств и
психотропных веществ, внесенных в списки I-III перечня*
8 Копии справок, выданных государственными или
муниципальными учреждениями здравоохранения в
установленном законодательством Российской Федерации
порядке, об отсутствии у работников, которые в
соответствии со своими служебными обязанностями должны
иметь доступ к наркотическим средствам и психотропным
веществам, заболеваний наркоманией, токсикоманией,
хроническим алкоголизмом*
9 Копия заключения органов по контролю за оборотом
наркотических средств и психотропных веществ о
соответствии объектов и помещений, в которых
осуществляется деятельность, связанная с оборотом
наркотических средств и психотропных веществ,
установленным требованиям к оснащению этих объектов и
помещений инженерно-техническими средствами охраны**
10 Копия заключения органов по контролю за оборотом
наркотических средств и психотропных веществ об
отсутствии у работников, которые в соответствии со
своими служебными обязанностями должны иметь доступ к
наркотическим средствам и психотропным веществам,
непогашенной или неснятой судимости за преступление
средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или
преступление, связанное с незаконным оборотом
наркотических средств, психотропных веществ, их
прекурсоров либо с незаконным культивированием
наркосодержащих растений, в том числе за преступление,
совершенное за пределами Российской Федерации**
11 Копии документов об образовании лиц, осуществляющих
деятельность по обороту наркотических средств и
психотропных веществ, внесенных в списки I-III перечня,
а также о квалификации фармацевтических и медицинских
работников*
12 Доверенность*
13 Опись документов*
*Документы, которые соискатель лицензии должен представить самостоятельно
**Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной
инициативе
Документы сдал, копию описи получил Документы принял, копию описи вручил
соискатель лицензии/ должностное лицо лицензирующего
представитель соискателя лицензии: органа:
___________________________________ ____________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись)
___________________________________ Дата _______________________________
(реквизиты доверенности) Входящий № _________________________
М.П.
Приложение 2
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 10 октября 2013 г. № 960
Приложение 2
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 25 сентября 2012 г. № 1029
Регистрационный ___________________________________ от "__" _______ 20__ г.
номер: (заполняется лицензирующим органом)
В Департамент здравоохранения
города Москвы
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ
НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ОБОРОТУ НАРКОТИЧЕСКИХ
СРЕДСТВ, ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ И ИХ ПРЕКУРСОРОВ,
КУЛЬТИВИРОВАНИЮ НАРКОСОДЕРЖАЩИХ РАСТЕНИЙ
Регистрационный № ______________ лицензии от "__" ________________ 20__ г.,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
В связи с:
<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния
<*> изменением наименования юридического лица
<*> изменением адреса места нахождения юридического лица
<*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности
<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
<*> прекращением выполнения работ и оказания услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
<*> истечением срока действия лицензии (лицензий) на виды деятельности, наименования которых изменены, не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
№ п/п Сведения о заявителе Сведения о лицензиате или
правопреемнике
1. Организационно-правовая форма и
полное наименование юридического
лица
2. Сокращенное наименование
юридического лица (в случае, если
имеется)
3. Фирменное наименование
юридического лица (в случае, если
имеется)
4. Адрес места нахождения
юридического лица
5. Государственный регистрационный
номер записи о создании
юридического лица
6. Данные документа, подтверждающего Выдан
факт внесения сведений о _________________________________
юридическом лице в единый (орган, выдавший документ)
государственный реестр Дата выдачи _____________________
юридических лиц, с указанием Бланк: серия ____________________
адреса места нахождения органа, № _______________________________
осуществившего государственную Адрес ___________________________
регистрацию
7. Данные документа, подтверждающего Выдан
факт внесения соответствующих _________________________________
изменений в единый (орган, выдавший документ)
государственный реестр Дата выдачи _____________________
юридических лиц Бланк: серия ________ № _________
Адрес ___________________________
8. Идентификационный номер
налогоплательщика
9. Данные документа, подтверждающего _________________________________
факт произошедших изменений (орган, принявший решение)
адреса места осуществления Реквизиты документа ____________
деятельности
10. Адрес(а) мест осуществления _________________________________
лицензируемого вида деятельности (адрес места осуществления
лицензируемого вида деятельности)
Выполняемые работы, оказываемые _________________________________
услуги, составляющие деятельность (Указать работы и услуги согласно
по обороту наркотических средств, приложению к Положению о
психотропных веществ и их лицензировании деятельности по
прекурсоров, культивированию обороту наркотических средств,
наркосодержащих растений психотропных веществ и их
(указываются в приложении к прекурсоров, культивированию
заявлению) наркосодержащих растений,
утвержденному постановлением
Правительства Российской
Федерации от 22.12.2011 № 1085)
11. Реквизиты документа,
подтверждающего факт уплаты
государственной пошлины за
переоформление лицензии
12. Номер телефона (в случае, если
имеется), адрес электронной почты
13. Информирование по вопросам <*> По электронной почте
лицензирования
14. Форма получения переоформленной <*> На бумажном носителе лично
лицензии <*> На бумажном носителе
направить заказным почтовым
отправлением с уведомлением о
вручении
<*> В форме электронного
документа
15. <*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким
адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
15.1. Адрес(а) мест осуществления _________________________________
лицензируемого вида деятельности, (адрес места осуществления
на которых лицензиат прекращает лицензируемого вида деятельности)
деятельность
Выполняемые работы, оказываемые _________________________________
услуги, составляющие деятельность (Указать работы и услуги согласно
по обороту наркотических средств, приложению к Положению о
психотропных веществ и их лицензировании деятельности по
прекурсоров, культивированию обороту наркотических средств,
наркосодержащих растений психотропных веществ и их
(указываются в приложении к прекурсоров, культивированию
заявлению) наркосодержащих растений,
утвержденному постановлением
Правительства Российской
Федерации от 22.12.2011 № 1085)
Дата фактического прекращения
деятельности
16. <*> прекращением выполнения работ и оказания услуг, составляющих
лицензируемый вид деятельности
16.1. Выполняемые работы, оказываемые _________________________________
услуги, которые лицензиат (Указать работы и услуги согласно
прекращает исполнять при приложению к Положению о
осуществлении деятельности по лицензировании деятельности по
обороту наркотических средств, обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений наркосодержащих растений,
(указывается в приложении к утвержденному постановлением
заявлению) Правительства Российской
Федерации от 22.12.2011 № 1085)
Адрес(а) мест осуществления _________________________________
лицензируемого вида деятельности (адрес места осуществления
лицензируемого вида деятельности)
Дата фактического прекращения
лицензиатом выполнения указанных
в лицензии работ, услуг
17. <*> истечением срока действия лицензии (лицензий) на виды
деятельности, наименования которых изменены, не содержащей (не
содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности
17.1. (Новые сведения о лицензиате)
_____________________________
Выполняемые работы, оказываемые _____________________________
услуги, составляющие деятельность (Указать работы и услуги
по обороту наркотических средств, согласно приложению к
психотропных веществ и их Положению о лицензировании
прекурсоров, культивированию деятельности по обороту
наркосодержащих растений наркотических средств,
(указываются в приложении к психотропных веществ и их
заявлению) прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений,
утвержденному постановлением
Правительства Российской
Федерации от 22.12.2011
№ 1085)
Адрес(а) мест осуществления _____________________________
лицензируемого вида деятельности (адрес места осуществления
лицензируемого вида
деятельности)
Сведения, подтверждающие
соблюдение лицензионных
требований
<*> Нужное указать.
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого
юридического лица)
"__" ___________ 20__ г. ______________________
(Подпись)
М.П.
Приложение
к заявлению о переоформлении лицензии
на осуществление деятельности
по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)
___________________________________________________________________________
(наименование лицензиата)
представил в лицензирующий орган
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление
деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (<*> нужное указать)
В связи с:
<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния
<*> изменением наименования юридического лица
<*> изменением адреса места нахождения юридического лица
<*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности
<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
<*> прекращением выполнения работ, оказания услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
<*> истечением срока действия лицензии (лицензий) на виды деятельности, наименования которых изменены, не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
№ Наименование документа Кол-во
п/п листов
1 Заявление о переоформлении лицензии*
2 Оригинал действующей лицензии*
3 Документ, подтверждающий оплату государственной пошлины за
переоформление лицензирующим органом лицензии**
4 Доверенность*
*Документы, которые соискатель лицензии должен представить
самостоятельно
**Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по
собственной инициативе
Документы сдал, копию описи получил Документы принял, копию описи вручил
лицензиат/представитель должностное лицо лицензирующего
лицензиата: органа:
___________________________________ ____________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись)
___________________________________
(реквизиты доверенности)
М.П.
Приложение 3
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 10 октября 2013 г. № 960
Приложение 3
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 25 сентября 2012 г. № 1029
Регистрационный ___________________________________ от "__" _______ 20__ г.
номер: (заполняется лицензирующим органом)
В Департамент здравоохранения
города Москвы
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ
НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ОБОРОТУ НАРКОТИЧЕСКИХ
СРЕДСТВ, ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ И ИХ ПРЕКУРСОРОВ,
КУЛЬТИВИРОВАНИЮ НАРКОСОДЕРЖАЩИХ РАСТЕНИЙ
Регистрационный № _____________________ лицензии от "__" _________ 20__ г.,
предоставленной ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
В связи с:
<*> намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии
<*> намерением лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
1. Организационно-правовая форма и
полное наименование юридического
лица
2. Сокращенное наименование
юридического лица (в случае,
если имеется)
3. Фирменное наименование
юридического лица
4. Адрес места нахождения
юридического лица
5. Государственный регистрационный
номер записи о создании
юридического лица
6. Идентификационный номер
налогоплательщика
7. Реквизиты документа,
подтверждающего факт уплаты
государственной пошлины за
переоформление лицензии
8. Номер телефона (в случае, если
имеется), адрес электронной
почты
9. Информирование по вопросам <*> По электронной почте
лицензирования
10. Форма получения переоформленной <*> На бумажном носителе лично
лицензии <*> На бумажном носителе направить
заказным почтовым отправлением с
уведомлением о вручении
<*> В форме электронного документа
11. <*> намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид
деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в
лицензии
11.1. Сведения о новых адресах мест __________________________________
осуществления лицензируемого (адрес места осуществления
вида деятельности. лицензируемого вида деятельности)
Сведения о новых работах _________________________________
(услугах), которые лицензиат (Указать работы и услуги согласно
намерен выполнять при приложению к Положению о
осуществлении деятельности по лицензировании деятельности по
обороту наркотических средств, обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений (при наркосодержащих растений,
выполнении работ (оказании утвержденному постановлением
услуг), предусмотренных пунктами Правительства Российской Федерации
2, 3, 11, 27, 28, 39, 43, 44, 55 от 22.12.2011 № 1085)
приложения к Положению о
лицензировании деятельности по
обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений,
утвержденному постановлением
Правительства Российской
Федерации от 22.12.2011 № 1085,
- с указанием конкретных
наркотических средств и
психотропных веществ, внесенных
в списки I-III перечня)
11.2. Сведения о документах, Реквизиты
подтверждающих наличие у документов: _____________________
лицензиата на праве
собственности или на ином
законном основании
соответствующих установленным
требованиям и необходимых для
осуществления деятельности по
обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений
помещений, права на которые
зарегистрированы в Едином
государственном реестре прав на
недвижимое имущество и сделок с
ним
11.3. Сведения о наличии заключений Реквизиты заключения органов по
органа по контролю за оборотом контролю за оборотом наркотических
наркотических средств и средств и психотропных веществ о
психотропных веществ, соответствии объектов и помещений,
предусмотренных абзацем третьим в которых осуществляется
пункта 3 статьи 10 Федерального деятельность, связанная с оборотом
закона от 08.01.1998 № 3-ФЗ "О наркотических средств и
наркотических средствах и психотропных веществ,
психотропных веществах" установленным требованиям к
оснащению этих объектов и
помещений инженерно-техническими
средствами охраны
_________________________________
(Указать № и дату выдачи
заключения, наименование
территориального органа
Федеральной службы по контролю за
оборотом наркотиков Российской
Федерации, выдавшего заключение)
11.4. Сведения о сертификате Реквизиты сертификата:
специалиста, подтверждающем ________________________________
соответствующую профессиональную __________________________________
подготовку руководителя
подразделения юридического лица,
расположенного по новому адресу,
при осуществлении оборота
наркотических средств и
психотропных веществ, внесенных
в списки I-III перечня
12. <*> намерением лицензиата внести изменения в указанный в лицензии
перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
лицензируемый вид деятельности
12.1. Сведения о новых работах
(услугах), которые лицензиат
намерен выполнять при
осуществлении деятельности по
обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений, с
указанием адреса мест(а)
осуществления деятельности (при
выполнении работ (оказании
услуг), предусмотренных пунктами
2, 3, 11, 27, 28, 39, 43, 44, 55
приложения к Положению о
лицензировании деятельности по
обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений,
утвержденному постановлением
Правительства Российской
Федерации от 22.12.2011 № 1085,
- с указанием конкретных
наркотических средств и
психотропных веществ, внесенных
в списки I-III перечня)
<*> Нужное указать.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого
юридического лица)
"__" ___________ 20__ г. ______________________
(Подпись)
М.П.
Приложение
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
деятельности по обороту
наркотических средств,
психотропных веществ
и их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование лицензиата)
представил в лицензирующий орган
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление
деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (<*> нужное указать)
I. В связи с:
<*> намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по
адресу места его осуществления, не указанному в лицензии
<*> намерением лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень
выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид
деятельности
№ Наименование документа Кол-во
п/п листов
1 Заявление о переоформлении лицензии*
2 Оригинал действующей лицензии*
3 Копия документа, подтверждающего оплату государственной
пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии**
4 Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя
лицензии на праве собственности или на ином законном
основании соответствующего установленным требованиям и
необходимого для осуществления деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
оборудования (при намерении лицензиата осуществлять
лицензируемый вид деятельности по адресу места его
осуществления, не указанному в лицензии)*
5 Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя
лицензии на праве собственности или на ином законном
основании соответствующих установленным требованиям и
необходимых для осуществления деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
помещений, права на которые не зарегистрированы в Едином
государственном реестре прав на недвижимое имущество и
сделок с ним (при намерении лицензиата осуществлять
лицензируемый вид деятельности по адресу места его
осуществления, не указанному в лицензии)*
6 Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя
лицензии на праве собственности или на ином законном
основании соответствующих установленным требованиям и
необходимых для осуществления деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
помещений, права на которые зарегистрированы в Едином
государственном реестре прав на недвижимое имущество и
сделок с ним) (при намерении лицензиата осуществлять
лицензируемый вид деятельности по адресу места его
осуществления, не указанному в лицензии)**
7 Копия заключения органов по контролю за оборотом
наркотических средств и психотропных веществ о соответствии
объектов и помещений, в которых осуществляется деятельность,
связанная с оборотом наркотических средств, психотропных
веществ, внесенных в Списки I-III перечня, установленным
требованиям к оснащению этих объектов и помещений
инженерно-техническими средствами охраны (при намерении
лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по
адресу места его осуществления, не указанному в лицензии)**
8 Копия сертификата специалиста, подтверждающего
соответствующую профессиональную подготовку руководителя
подразделения юридического лица, при осуществлении оборота
наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в
списки I-III перечня (при намерении лицензиата осуществлять
лицензируемый вид деятельности по адресу места его
осуществления, не указанному в лицензии)**
9 Доверенность
*Документы, которые соискатель лицензии должен представить
самостоятельно
**Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по
собственной инициативе
Документы сдал, копию описи получил Документы принял, копию описи вручил
лицензиат/представитель должностное лицо лицензирующего
лицензиата: органа:
___________________________________ ____________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись)
___________________________________ Дата _______________________________
___________________________________ Входящий № _________________________
(реквизиты доверенности)
М.П.
------------------------------------------------------------------