Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 07.11.2013 N 1075 "О совершенствовании работы по направлению жителей города Москвы на лечение бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий"
ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ
ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ
ПРИКАЗ
от 7 ноября 2013 г. № 1075
О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ РАБОТЫ ПО НАПРАВЛЕНИЮ ЖИТЕЛЕЙ ГОРОДА
МОСКВЫ НА ЛЕЧЕНИЕ БЕСПЛОДИЯ С ПРИМЕНЕНИЕМ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ
РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ
В целях контроля и упорядочения направления пациентов на лечение бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий, а также для повышения эффективности проведения лечения с применением вспомогательных репродуктивных технологий, на основании постановления Правительства Российской Федерации от 22.10.2012 № 1074 "О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов", приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.08.2012 № 107н "О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению", информационно-методического письма Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2013 № 15-4/10/2-1326 "О направлении граждан Российской Федерации для проведения процедуры ЭКО" приказываю:
1. Утвердить:
1.1. Порядок организации лечения бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий (приложение 1 к настоящему приказу).
1.2. Состав Комиссии Департамента здравоохранения города Москвы по отбору пациенток для проведения лечения бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий (приложение 2 к настоящему приказу).
1.3. Положение о Комиссии Департамента здравоохранения города Москвы по отбору пациенток для проведения лечения бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий (приложение 3 к настоящему приказу).
1.4. Форму протокола заседания Комиссии/подкомиссии по отбору пациенток для проведения лечения бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий (приложение 4 к настоящему приказу).
1.5. Форму реестра (листа ожидания) пациенток, направляемых для проведения лечения бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий (приложение 5 к настоящему приказу).
1.6. Форму направления на лечение бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий (приложение 6 к настоящему приказу).
1.7. Форму информированного добровольного согласия перед проведением лечения с применением вспомогательных репродуктивных технологий (приложение 7 к настоящему приказу).
2. Главному внештатному специалисту-акушеру-гинекологу Департамента здравоохранения города Москвы А.Г. Коноплянникову:
2.1. Обеспечить организационно-методическое руководство и контроль порядка направления пациенток на лечение бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий.
2.2. Предоставлять комиссии по разработке территориальных программ обязательного медицинского страхования города Москвы сведения о количестве пациенток, направленных на проведение процедуры ЭКО за счет средств обязательного медицинского страхования, и сведения о выбранных ими медицинских организациях для проведения ЭКО, о количестве пациенток, повторно включенных в лист ожидания, в течение 5 рабочих дней после подписания протокола заседания комиссии Департамента здравоохранения города Москвы по отбору пациенток для проведения лечения бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий.
3. Директорам государственных казенных учреждений дирекций по обеспечению деятельности государственных учреждений здравоохранения административных округов города Москвы обеспечить организацию подкомиссий административных округов города Москвы по отбору пациенток для проведения лечения бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий. Срок - до 25.12.2013.
4. Главным врачам медицинских организаций государственной системы здравоохранения города Москвы обеспечить:
4.1. Организацию обследования пациенток, нуждающихся в проведении лечения бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий.
4.2. Организацию направления пациенток на лечение бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий в строгом соответствии с порядком, установленным настоящим приказом.
4.3. Проведение во вверенных медицинских организациях информационно-разъяснительной работы о порядке оказания медицинской помощи с использованием вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпорального оплодотворения), в том числе путем размещения информации на информационных стендах и официальных сайтах медицинских организаций в информационно-телекоммуникационной сети Интернет.
5. Главным врачам Государственного бюджетного учреждения здравоохранения города Москвы "Центр планирования семьи и репродукции Департамента здравоохранения города Москвы" О.А. Латышкевичу, Государственного бюджетного учреждения здравоохранения города Москвы "Родильный дом № 17 Департамента здравоохранения города Москвы" С.Ф. Торубарову:
5.1. Организовать работу отделений вспомогательных репродуктивных технологий в соответствии с приложением 1 "Положение об организации деятельности Центра (лаборатории, отделения) вспомогательных репродуктивных технологий" к Порядку использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниям к их применению, утвержденному приказом Минздрава России от 30.08.2012 № 107н "О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению".
5.2. Ежемесячно представлять сведения о результатах работы отделений вспомогательных репродуктивных технологий секретарю комиссии Департамента здравоохранения города Москвы по отбору пациенток для проведения лечения бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий. Срок - до 5 числа месяца, следующего за отчетным.
5.3. Представлять секретарю комиссии Департамента здравоохранения города Москвы по отбору пациенток для проведения лечения бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий в срок не более двух рабочих дней с момента окончания процедуры ЭКО по почте, дополнительно посредством факсимильной связи, электронной почтой в отсканированном виде сведения по форме, определенной Министерством здравоохранения Российской Федерации и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (письмо от 28.02.2013 № 15-4/10/2-1326 "О направлении граждан Российской Федерации для проведения процедуры ЭКО").
5.4. Ежеквартально представлять в Департамент здравоохранения города Москвы отчет об использовании лекарственных препаратов и расходных материалов, применяемых при лечении бесплодия с использованием вспомогательных репродуктивных технологий за счет средств бюджета города Москвы. Срок - до 10 числа месяца, следующего за отчетным кварталом.
6. Начальнику Управления организации медицинской помощи детям и матерям И.И. Калиновской, главному внештатному специалисту-акушеру-гинекологу Департамента здравоохранения города Москвы А.Г. Коноплянникову обеспечить взаимодействие с федеральными и негосударственными медицинскими организациями по организации оказания медицинской помощи с применением вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпорального оплодотворения) гражданам из числа жителей города Москвы за счет средств обязательного медицинского страхования в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования.
7. Генеральному директору Государственного казенного учреждения здравоохранения города Москвы "Информационно-аналитический центр Департамента здравоохранения города Москвы" Е.Н. Сучковой, главному внештатному специалисту-акушеру-гинекологу Департамента здравоохранения города Москвы А.Г. Коноплянникову: обеспечить разработку электронной версии реестра (листа ожидания) пациенток, направляемых для проведения лечения бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий, размещение на официальном сайте Департамента здравоохранения города Москвы неперсонифицированного листа ожидания (реестра) и своевременную актуализацию информации. Срок - до 27.12.2013.
8. Признать утратившим силу приказ Департамента здравоохранения города Москвы от 28.04.2007 № 195 "Об организации работы по направлению на лечение бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий за счет средств бюджета города Москвы".
9. Контроль исполнения настоящего приказа возложить на первого заместителя руководителя Департамента здравоохранения Н.Ф. Плавунова.
Министр Правительства Москвы,
руководитель Департамента
здравоохранения города Москвы
Г.Н. Голухов
Приложение 1
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 7 ноября 2013 г. № 1075
ПОРЯДОК
ОРГАНИЗАЦИИ ЛЕЧЕНИЯ БЕСПЛОДИЯ С ПРИМЕНЕНИЕМ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ
РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ
1. Общие положения
1.1. Настоящий Порядок устанавливает правила организации лечения бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий пациенток, проживающих на территории города Москвы.
1.2. Перечень видов бесплодия, лечение которых осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования, бюджетных ассигнований федерального бюджета в рамках оказания высокотехнологичной медицинской помощи, определяется нормативными правовыми актами Российской Федерации.
1.3. Порядок использования вспомогательных репродуктивных технологий (далее - ВРТ), определение показаний и противопоказаний, ведение медицинской, учетной и отчетной документации осуществляется в соответствии с приказом Минздрава России от 30.08.2012 № 107н "О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению".
1.4. После проведения обследования, установления диагноза "бесплодие", в том числе фактора бесплодия, а также необходимости проведения лечения бесплодия с применением ВРТ врачом женской консультации выписка из медицинской документации направляется председателю окружной подкомиссии по отбору пациенток для проведения лечения бесплодия с применением ВРТ (главному внештатному специалисту-акушеру-гинекологу административного округа города Москвы) административного округа, на территории которого находится государственное учреждение здравоохранения, к которому пациентка прикреплена для медицинского обслуживания. После принятия подкомиссией положительного решения сведения о пациентке вносятся в реестр (лист ожидания) пациенток, направляемых для проведения лечения бесплодия с применением ВРТ, заполняется направление на лечение бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий (приложение 5 к настоящему приказу).
1.5. В сложных, конфликтных случаях решение о направлении на лечение с применением ВРТ принимается комиссией Департамента здравоохранения города Москвы по отбору пациенток для проведения лечения бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий (далее - Комиссия).
1.6. Перед проведением лечения с применением ВРТ пациентками заполняются бланки информированного добровольного согласия на применение вспомогательных репродуктивных технологий согласно формам, утвержденным приказом Минздрава России от 30.08.2012 № 107н "О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению", а также настоящим приказом (приложение 7 к настоящему приказу).
1.7. Перед проведением процедуры экстракорпорального оплодотворения (далее - ЭКО) в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы пациенткой (супружеской парой) принимается решение в отношении не использованных при проведении лечения с применением ВРТ эмбрионов (при их получении): хранение эмбрионов за счет личных средств и иных средств, предусмотренных законодательством Российской Федерации, или утилизация. При этом оформляется письменное согласие и договор о криоконсервации с указанием срока их хранения.
1.8. Сведения о работе подкомиссий по отбору пациенток для проведения лечения бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий, в том числе количестве пациенток, направленных на проведение процедуры ЭКО, сведения о выбранных пациентками для проведения ЭКО за счет средств обязательного медицинского страхования медицинских организациях, сведения об исходах беременности представляются секретарю Комиссии ежемесячно и по запросу.
1.9. При наступлении беременности в результате процедуры ЭКО ведение беременной осуществляется в женской консультации по месту жительства/проживания с обязательным контролем и консультативной помощью главного внештатного специалиста-акушера-гинеколога административного округа.
1.10. При отсутствии беременности после проведения процедуры ЭКО пациенты могут по решению Комиссии повторно включаться в лист ожидания при условии соблюдения очередности.
2. Направление пациенток на лечение за счет бюджетных
ассигнований федерального бюджета
Направление пациенток на лечение за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета в рамках оказания высокотехнологичной медицинской помощи осуществляется согласно соответствующим приказам Министерства здравоохранения Российской Федерации и Департамента здравоохранения города Москвы.
3. Направление пациенток на лечение за счет средств
обязательного медицинского страхования
Процедура ЭКО за счет средств обязательного медицинского страхования осуществляется в медицинских организациях, выполняющих ЭКО и участвующих в реализации территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, в том числе территориальных программ обязательного медицинского страхования.
За счет средств обязательного медицинского страхования осуществляется финансовое обеспечение базовой программы ВРТ (ЭКО). Проведение базовой программы ЭКО состоит из следующих этапов: а) стимуляция суперовуляции; б) пункция фолликулов яичника для получения яйцеклеток; в) инсеминация ооцитов специально подготовленной спермой мужа (партнера); г) культивирование эмбрионов; д) внутриматочное введение (перенос) эмбрионов. Законченным случаем базовой программы ЭКО считается процедура ЭКО, завершенная переносом эмбриона.
После включения пациентки в реестр (лист ожидания) пациенток, направляемых для проведения лечения бесплодия с применением ВРТ, ей предоставляется перечень медицинских организаций, выполняющих ЭКО и участвующих в реализации территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, в том числе территориальных программ обязательного медицинского страхования.
Выбор медицинской организации для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС может быть осуществлен пациенткой самостоятельно в соответствии с предоставленным в женской консультации перечнем медицинских организаций. Комиссия/подкомиссия имеет право дать пациентке рекомендации с указанием медицинской организации (с учетом территориальной приближенности и имеющихся показаний).
4. Направление пациенток на лечение за счет средств
бюджета города Москвы
На лечение бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) за счет средств бюджета города Москвы направляются пациентки:
- состоящие в зарегистрированном браке;
- при отсутствии общих детей в настоящем браке;
- при возрасте женщины от 22 до 38 лет (включительно) на момент включения в реестр пациенток, которым возможно проведение лечения бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий;
- при уровне антимюллерова гормона не ниже 1 нг/мл, у пациенток до 30 лет после резекции яичников - не ниже 0,5 нг/мл;
- при уровне фолликулостимулирующего гормона не выше 12 МЕ на 2-4-й день менструального цикла.
Программа лечения бесплодия с применением ВРТ за счет средств бюджета города Москвы для супружеской пары предусматривает: проведение двух попыток экстракорпорального оплодотворения и подсадки эмбрионов (ЭКО и ПЭ), возможность проведения криоконсервации эмбрионов и хранения эмбрионов в течение 1 года, разморозку и перенос криоконсервированных эмбрионов, инсеминацию или ИКСИ-интрацитоплазматическую инъекцию сперматозоида в ооцит.
Лечение бесплодия с применением ВРТ за счет средств бюджета города Москвы проводится:
- в ГБУЗ "Родильный дом № 17 ДЗМ" - пациенткам, наблюдающимся в женских консультациях Северного, Зеленоградского, Северо-Западного, Северо-Восточного административных округов;
- в ГБУЗ "Центр планирования семьи и репродукции ДЗМ" - пациенткам, наблюдающимся в женских консультациях Центрального, Западного, Восточного, Юго-Западного, Юго-Восточного, Южного, Троицкого и Новомосковского административных округов.
Приложение 2
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 7 ноября 2013 г. № 1075
СОСТАВ
КОМИССИИ ДЕПАРТАМЕНТА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ
ПО ОТБОРУ ПАЦИЕНТОК ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ЛЕЧЕНИЯ БЕСПЛОДИЯ
С ПРИМЕНЕНИЕМ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ
Председатель комиссии:
Коноплянников А.Г.
-
главный внештатный специалист-акушер-гинеколог Департамента здравоохранения города Москвы
Заместитель председателя комиссии:
Калиновская И.И.
-
начальник Управления организации медицинской помощи детям и матерям Департамента здравоохранения города Москвы
Секретарь комиссии:
Сонголова Е.Н.
-
заведующая организационно-методическим отделом по акушерству и гинекологии Департамента здравоохранения города Москвы
Члены комиссии:
Головкина Н.В.
-
начальник отдела организации медицинской помощи матерям Управления организации медицинской помощи детям и матерям Департамента здравоохранения города Москвы
Григорян К.В.
-
заведующая отделением экстракорпорального оплодотворения Государственного бюджетного учреждения здравоохранения города Москвы "Родильный дом № 17 Департамента здравоохранения города Москвы"
Трофимова О.А.
-
заведующая отделением экстракорпорального оплодотворения Государственного бюджетного учреждения здравоохранения города Москвы "Центр планирования семьи и репродукции Департамента здравоохранения города Москвы"
Семейкина Е.Ю.
-
главный внештатный специалист-акушер-гинеколог Центрального административного округа города Москвы
Торубаров С.Ф.
-
главный внештатный специалист-акушер-гинеколог Северного административного округа города Москвы
Овешникова Т.З.
-
главный внештатный специалист-акушер-гинеколог Северо-Восточного административного округа города Москвы
Комарова С.В.
-
главный внештатный специалист-акушер-гинеколог Восточного административного округа города Москвы
Оборотистова А.Н.
-
главный внештатный специалист-акушер-гинеколог Юго-Восточного административного округа города Москвы
Воронова Н.З.
-
главный внештатный специалист-акушер-гинеколог Южного административного округа города Москвы
Гончаревская З.Л.
-
главный внештатный специалист-акушер-гинеколог Юго-Западного административного округа города Москвы
Заборский В.М.
-
главный внештатный специалист-акушер-гинеколог Западного административного округа города Москвы
Маслова Л.Б.
-
главный внештатный специалист-акушер-гинеколог Северо-Западного административного округа города Москвы
Пузырькова И.А.
-
главный внештатный специалист-акушер-гинеколог Зеленоградского административного округа города Москвы
Иванова О.Г.
-
главный внештатный специалист-акушер-гинеколог Троицкого и Новомосковского административных округов города Москвы
Приложение 3
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 7 ноября 2013 г. № 1075
ПОЛОЖЕНИЕ
О КОМИССИИ ДЕПАРТАМЕНТА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ
ПО ОТБОРУ ПАЦИЕНТОК ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ЛЕЧЕНИЯ БЕСПЛОДИЯ
С ПРИМЕНЕНИЕМ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ
1. Настоящее Положение определяет порядок формирования и деятельности комиссии Департамента здравоохранения города Москвы по отбору пациенток для проведения лечения бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий (далее - Комиссия).
2. В своей работе Комиссия руководствуется нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами города Москвы и настоящим Положением.
3. Задачами Комиссии является организация и контроль работы по направлению пациенток, граждан Российской Федерации, проживающих на территории города Москвы, а также граждан Российской Федерации, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию в городе Москвы, на лечение бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий, в том числе за счет средств обязательного медицинского страхования; решение сложных, конфликтных случаев, возникающих при направлении на лечение с применением вспомогательных репродуктивных технологий.
4. Состав Комиссии утверждается приказом Департамента здравоохранения города Москвы. К участию в работе Комиссии по мере необходимости могут привлекаться другие специалисты.
5. Руководство Комиссией осуществляет председатель. В отсутствие председателя Комиссии его обязанности исполняет заместитель председателя Комиссии.
6. Заседание Комиссии проводится по мере необходимости, но не реже одного раза в месяц. Заседание Комиссии ведет председатель.
7. Решение Комиссии оформляется протоколом, который хранится в организационно-методическом отделе по акушерству и гинекологии Департамента здравоохранения города Москвы в течение 5 лет.
8. Контроль ведения реестра (листа ожидания) пациенток, которым возможно проведение лечения бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий, осуществляет секретарь Комиссии.
9. Секретарь Комиссии обеспечивает предоставление для размещения на официальном сайте Департамента здравоохранения города Москвы сведений неперсонифицированного реестра (лист ожидания) пациенток, направляемых для проведения лечения бесплодия с применением ВРТ, не позднее трех рабочих дней с даты проведения заседания Комиссии (подкомиссий), которые в течение двух рабочих дней размещаются на официальном сайте Департамента здравоохранения города Москвы.
10. Комиссия ведет учет выданных направлений для проведения процедуры ЭКО и полученных сведений о медицинской организации, оказавшей процедуру ЭКО.
11. Ежегодный отчет о работе Комиссии формируется в срок до 25 числа года, следующего за отчетным.
12. В каждом административном округе города Москвы создается подкомиссия по отбору пациенток для проведения лечения бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий (объединенная подкомиссия для Троицкого и Новомосковского административных округов) из числа наиболее квалифицированных профильных врачей-специалистов. Председателем подкомиссии является член комиссии Департамента здравоохранения города Москвы по отбору пациенток для проведения лечения бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий - главный внештатный специалист-акушер-гинеколог соответствующего административного округа города Москвы.
Приложение 4
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 7 ноября 2013 г. № 1075
ФОРМА
ПРОТОКОЛА ЗАСЕДАНИЯ КОМИССИИ/ПОДКОМИССИИ
ПО ОТБОРУ ПАЦИЕНТОК ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ЛЕЧЕНИЯ БЕСПЛОДИЯ
С ПРИМЕНЕНИЕМ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ
Протокол № ______ Дата проведения заседания __________
Комиссия/подкомиссии в составе:
Председатель ______________________________________________________________
(председатель комиссии или его заместитель)
Члены комиссии/подкомиссии:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Приглашенные: _____________________________________________________________
Комиссия/подкомиссия рассмотрела представленные материалы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Комиссия/подкомиссия отметила:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение (решение) комиссии/подкомиссии:
___________________________________________________________________________
(о направлении на проведение лечения с применением ВРТ, дополнительное
обследование, лечение)
___________________________________________________________________________
(обоснование отказа)
Председатель/подкомиссии ________________________
Секретарь/подкомиссии ___________________________
Члены комиссии/подкомиссии ______________________
Приложение 5
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 7 ноября 2013 г. № 1075
ФОРМА
РЕЕСТРА (ЛИСТА ОЖИДАНИЯ) ПАЦИЕНТОК, НАПРАВЛЯЕМЫХ
ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ЛЕЧЕНИЯ БЕСПЛОДИЯ С ПРИМЕНЕНИЕМ
ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ
№ п/п
Наименование ГБУЗ (с указанием филиала)
Административный округ города Москвы
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Возраст на момент включения в реестр
Документ, удостоверяющий личность (серия, номер)
СНИЛС
Диагноз
Код диагноза по МКБ
Адрес (по прописке)
Телефон
Дата внесения в реестр
Дата вызова на прием
Дата явки на прием
Дата I попытки ЭКО
Дата II попытки ЭКО
Дата последующих попыток
Результат
Шифр
Медицинская организация, в которую направлена (которую выбрала) пациентка
Канал направления (ОМС/Московская городская программа/федеральный бюджет)
Особые отметки
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
Приложение 6
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 7 ноября 2013 г. № 1075
ФОРМА
НАПРАВЛЕНИЯ НА ЛЕЧЕНИЕ БЕСПЛОДИЯ С ПРИМЕНЕНИЕМ
ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ
Наименование учреждения, адрес.
Дата "___" ________ 20___ г.
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
2. Дата рождения __________________________________________________________
3. Адрес __________________________________________________________________
4. Паспорт серия _________________________________ № ______________________
5. СНИЛС № ________________________________________________________________
6. Полис ОМС № ____________________________________________________________
7. Номер телефона _________________________________________________________
8. Профессия, должность ___________________________________________________
9. Наблюдается в медицинской организации государственной системы
здравоохранения города Москвы с _______ 20__ г.
10. Фамилия, имя, отчество мужа ___________________________________________
11. Данные анамнеза: ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
12. Диагноз: ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
13. Код диагноза по МКБ: __________________________________________________
14. Данные обследования:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Место печати Лечащий врач _________________________________
(круглая печать мед. орг.)
Заведующий женской консультацией _____________
Главный врач _________________________________
Председатель подкомиссии по направлению на ВРТ,
главный внештатный акушер-гинеколог ___________
Дата "___" _________ 20___ г.
Приложение 7
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 7 ноября 2013 г. № 1075
Информированное добровольное согласие перед проведением
лечения с применением вспомогательных
репродуктивных технологий
Я (мы) ____________________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью, год рождения)
___________________________________________________________________________
Проинформирована(ы) о нижеследующем:
1. В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования осуществляется проведение базовой программы ВРТ (ЭКО): а) стимуляция суперовуляции; б) пункция фолликулов яичника для получения яйцеклеток; в) инсеминация ооцитов специально подготовленной спермой мужа (партнера); г) культивирование эмбрионов; д) внутриматочное введение (перенос) эмбрионов.
2. В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования не осуществляется:
- процедура ИКСИ (интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида в ооцит);
- предоставление спермы донора, донорских ооцитов;
- криоконсервация и криохранение половых клеток и эмбрионов;
- программа суррогатного материнства.
3. При отсутствии беременности после проведения процедуры ЭКО пациенты повторно включаются в лист ожидания по решению Комиссии/подкомиссии по отбору пациенток для проведения лечения бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий при условии соблюдения очередности.
4. При организации лечения с применением вспомогательных репродуктивных технологий требуется обработка персональных данных пациента.
5. При проведении лечения с применением вспомогательных репродуктивных технологий необходимо добросовестно выполнять все указания и назначения лечащего врача, в том числе по приему назначенных лекарственных препаратов.
Я (мы) подтверждаем:
- что внимательно прочла(и) текст настоящего заявления и поняла(и) всю информацию, представленную нам врачом;
- что мы имели возможность обсудить с врачом интересующие или непонятные нам вопросы в области организации применения вспомогательных репродуктивных технологий;
- что на все заданные вопросы мы получили удовлетворившие нас ответы;
- что нам понятен смысл всех терминов, употребляемых в настоящем заявлении.
На основании вышеизложенного мы добровольно и осознанно принимаем решение и даем добровольное информированное согласие на проведение лечения с применением вспомогательных репродуктивных технологий.
Я (мы) согласна(ы) на использование персональных данных для организации лечения бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий (да/нет)
Подписи: ______________________________________________
_______________________________________________________
Подпись врача: ________________________________________
"___" _______________ 20__ г.
------------------------------------------------------------------